WEB入会申込み

お名前 (必須)
　

お名前のフリガナ (必須)
　

性別 (必須)
　男性女性その他

生年月日 (必須)
　1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢 (必須)
　404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899歳

郵便番号 (必須)　住所が自動入力されます
　

都道府県 (必須)
　---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村 (必須)
　

その他の住所 (必須)
　

アパート/マンション
　

電話番号（固定電話または携帯のいずれか必須）　ハイフンを入れてください。
　

携帯電話　ハイフンを入れてください。
　

メールアドレス (必須)
　

緊急連絡先のお名前 (必須)
　

続柄 (必須)
　

緊急連絡先の電話番号 (必須)　ハイフンを入れてください。
　

◆会を知った経緯
会員の紹介ホームページを見たチラシを見た紹介カードをもらった前から知っていた山で誘われた雑誌等で知ったその他

◆入会の動機
登山の基礎（地図読み・岩・沢・雪山等）を学びたい色々な山に登りたいいつまでも歩き続けたい仲間作り健康増進再入会

◆当会の体験山行に参加されましたか?
　はいいいえ

◆抱負等、何でも一言お願い致します。（会員紹介欄に掲載させていただきます）
　

◆最近の山行経歴
　

入会希望月 (必須)　
　１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月

入会を希望する会員の別 (必須)
　個人会員家族会員

会費は年会費9,800円ですが、入会時のみ月割会費となります。
＊家族会員は会費のみ半額になります。
入会申込み後、自動返信されるメールの記載事項にしたがって、下表の入会月に相当する金額の送金をお願いいたします。

個人情報に関する以下の内容を了承します。(必須)
おいらく山岳会では取得した個人情報を適切に管理、利用します。
詳細はプライバシポリシーをご参照ください。

Δ